신종 코로나 바이러스 감염증관련 자가문진표

별첨1

■ 최근 중국을 중심으로 확산되고 있는 신종 코로나 바이러스 감염 예방을 위해 중국 방문 여부 등에 대해 조사를 진행하고 있습니다.

■ 이하 문항 중 “네”에 해당되는 답변이 하나라도 있는 경우 행사 참석이 어려움을 양해 부탁드립니다.

문1. 중국에서 입국 후 14일이 미 경과하였습니까?
	① 예 ② 아니요
	① ‘예’를 응답한 경우 설문 종료 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문2로 계속
문2. 중국에서 입국 후 14일이 미 경과한 가족 구성원(또는 동거인)이 있습니까?
	① 예 ② 아니요
	① ‘예’를 응답한 경우 설문 종료 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문3으로 계속
문3. 질병관리본부로부터 귀하가 신종 코로나 바이러스 감염 확진자(또는 접촉자)와 접촉한 사실이 있다는 연락을 받으신 적이 있으십니까?
	① 예 ② 아니요
	① ‘예’를 응답한 경우 설문 종료 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문4로 계속
문4. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등의 증상이 있습니까?
	① 예 ② 아니요
	① ‘예’를 응답한 경우 설문 종료 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 문4-1로 계속
문4-1. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등으로 병원 등에 진료를 받거나 투약한 적이 있습니까?
	① 예 ② 아니요
	☞ ① ‘예’를 응답한 경우 ☏ 1339로 연락하여 반드시 확인하시기 바람 ② ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 해당 교육이나 행사에 참석 가능

응급처치 일반과정 숙박신청서

별첨2

■ 경상남도청소년활동진흥센터에서는 교육장소로 찾아오시는데 많은 시간을 소요하시는 지도자 분들을 위해서 숙박지원을 하고자 합니다.

■ 숙박지원을 받고자 하는 지도자께서는 교육신청 시 신청서를 작성하시어 제출 바랍니다.

숙박신청서
신청기관
성명			성별
생년월일			연락처
※ 숙박신청기준 : 경상남도청소년지원재단까지의 이동시간이 40분 이상 걸리는 지도자에 한해서 숙박신청이 가능하며, 출발지는 신청기관이 기준입니다. (기준산정 : 네이버지도→길찾기→추천or 카카오맵→길찾기→최적경로)		※기준 자료 첨부
개인정보의 수집 및 이용목적 제공하신 정보는 본인 확인 및 숙박신청 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 및 자격기준 확인에 이용 : 성명, 생년월일, 소속, 성별, 연락처 ② 참가자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 연락처 개인정보의 보유 및 이용기간 수집된 개인정보의 보유기간은 제출 후 3년 또는 관련 서류 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 당사는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 제약이 따를 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 년 월 일 신청인 : (인)

숙박신청 예시

별첨3

■ 경상남도청소년활동진흥센터에서는 교육장소로 찾아오시는데 많은 시간을 소요하시는 지도자 분들을 위해서 숙박지원을 하고자 합니다.

■ 숙박지원을 받고자 하는 지도자께서는 교육신청 시 신청서를 작성하시어 제출 바랍니다.

숙박신청서
신청기관
성명			성별
생년월일			연락처
※ 숙박신청기준 : 경상남도청소년지원재단까지의 이동시간이 40분 이상 걸리는 지도자에 한해서 숙박신청이 가능하며, 출발지는 신청기관이 기준입니다. (기준산정 : 네이버지도→길찾기→추천or 카카오맵→길찾기→최적경로)		※ 추천 경로를 선택하여 위처럼 전체를 붙여주셔야 합니다.
개인정보의 수집 및 이용목적 제공하신 정보는 본인 확인 및 숙박신청 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 및 자격기준 확인에 이용 : 성명, 생년월일, 소속, 성별, 연락처 ② 참가자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 연락처 개인정보의 보유 및 이용기간 수집된 개인정보의 보유기간은 제출 후 3년 또는 관련 서류 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 당사는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 제약이 따를 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의함 ☑ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 2020 년 0월 00일 신청자 : 김 0 0 (인)