[붙임1]

멘 토 지 원 서

< 증명사진 > 3.5cm×4cm		성 명						생 년 월 일					. . . (남,여) / (만 세)
		주 소
		연 락 처		(본인휴대폰)								이메일
				(비상연락처)
학력	기	간		학 교 명							전 공				흡연여부
	～					대 학 교(재학·졸업·휴학)									흡연( ) 비흡연( )
	～					대 학 원(재학·졸업·휴학)
병역	복 무 기 간			군 별			계 급			병 과			미 필 또 는 면 제 사 유
	～
자격및 면허	자 격 증 명		취득일자			발 행 처				취미 및 특기			취미			특기
활동 및 경력	활동기관				활동기간				내용								비고
가족사항	관 계				성 명				생 년 월 일								비고
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다. 20 년 월 일 성 명 : □

[붙임2]

자 기 소 개 서

ㅇ지원동기

ㅇ경력사항(치유학교 유사경험 중심으로 기술)

ㅇ특기사항(청소년과 함께 할 수 있는 활동 중심으로 기술)

ㅇ 차기 캠프 참여 여부 : 가능(   ), 불가능(   )

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없습니다.

20   년     월    일

지 원 자 :          (서명)

[붙임3]

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 증명사진, 주소, 핸드폰번호, 전화번호(자택, 사무실), E-mail주소, 학력사항, 자격증, 수료증, 근무경력사항, 자기소개, 계좌번호 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 본인 및 자격기준 확인, 활동비 지급 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 및 자격기준 확인에 이용 : 성명, 증명사진, 생년월일, 학력사항, 수료증, 자격증 등 ② 멘토와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email주소 ③ 멘토활동비 지급 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호 등 ④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
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「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20      년       월        일

성명 :                 (인)

한국청소년상담복지개발원 이사장 귀하